Laitteen asennus- ja poishakulomake

Uuden laitteen asennus ja/tai laitteen poishaku-pyyntö tulee aina tehdä sairaalan ammattihenkilön toimesta.

Mikäli laitteen asennus/laitteen poishaku pyydetään potilaan kotiin, käytäthän Nordic Medcomilta saamaasi Pot-tunnistetta. Tällöin noudatamme EU:n GDPR-asetusta ja pyydämme jättämään lomakkeesta potilaan tunnistetiedot pois (nimi, osoite, sähköpostiosoite, puhelinnumero)

Valitse maa:

Valitse laite:

Pyyntö:

Toivottu pvm:

Päivämäärä sovitaan tarkemmin aina erikseen

Asiakastiedot

Sairaala/Asiakas:

Osasto:

Yhteyshenkilö:

Ammattinimeke:

Osoite:

Paikkakunta:

Puhelin:

Sähköposti:

Vapaa teksti liittyen pyyntöön:

Kiitos, viestisi on lähetetty.

Viestiä lähetettäessä tapahtui virhe. Yritä myöhemmin uudelleen.